Détection et intervention précoce pour la psychose : pourquoi et comment ?

Un article de

Bastian Bertulies-Esposito, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal – Centre de recherche du CHUM, Montréal – Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Roxanne Sicotte, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal – Centre de recherche du CHUM, Montréal.

Srividya N. Iyer, Département de psychiatrie, Université McGill, Montréal – Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal – Centre de recherche Douglas et Clinique PEPP-Montreal (Programme de prévention et d’intervention précoce pour la psychose), Montréal.

Cynthia Delfosse, CHU Sainte-Justine, Montréal.

Nicolas Girard, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Marie Nolin, Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière.

Marie Villeneuve, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal – Institut universitaire en santé mentale de Montréal, Clinique Connec-T, Montréal.

Philippe Conus, Service de psychiatrie générale, Traitement et intervention précoce pour la psychose, Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne.

Amal Abdel-Baki, Professeure titulaire, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal – Psychiatre, chef du Service de santé mentale jeunesse et de la Clinique JAP du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) – Chercheure, Centre de recherche du CHUM, Montréal – Présidente de l’AQPPEP.

Les troubles psychotiques ont longtemps été considérés comme ayant un pauvre pronostic de rétablissement fonctionnel et occupationnel, en phase avec une perspective kraeplinienne de la psychose et de la dementia praecox (Kendler, 2020). Les débuts de l’IP pour la psychose découlent des observations des cliniciens et chercheurs quant à l’im- portance de diagnostiquer et traiter rapidement dès le premier épisode psychotique (PEP), en intervenant intensivement dans la «période critique» que représente les 2 à 5 premières années de la maladie (Birchwood, Todd et Jackson, 1998). L’objectif est de minimiser les fac- teurs aggravant le pronostic et ainsi en améliorer l’évolution (McGorry, 2015). S’ensuivent des travaux sur l’impact déterminant de la durée de psychose non traitée (DPNT; traduction de l’acronyme en anglais DUP, duration of untreated psychosis) (Malla et coll., 2021 ; Perkins, Gu, Boteva et Lieberman, 2005) justifiant les efforts de détection précoce. Par ailleurs, on observe que les jeunes aux prises avec une maladie émergente ont des besoins nettement différents de ceux des adultes souffrant de troubles psychotiques évoluant depuis plusieurs années, tant en raison de la phase de la maladie que du stade neurodévelop- pemental et psychosocial que représente la période de transition de l’adolescence à l’âge adulte. Ainsi, l’accompagnement doit être adapté pour atténuer l’expérience souvent traumatisante liée à la psychose elle-même, à l’annonce du diagnostic ou aux hospitalisations et traitements parfois forcés. Les doses autrefois souvent trop élevées de traitements pharmacologiques étant associées à des effets secondaires importants chez les jeunes patients, celles-ci doivent être ajustées. De plus, une attitude optimiste et nourrissant l’espoir est essentielle pour favoriser l’engagement des patients dans leur trajectoire de rétablissement (Iyer et Malla, 2014). Ceci est d’autant plus pertinent considérant l’hétéro- généité des trajectoires d’évolution des individus souffrant de troubles psychotiques, qui sont globalement positives lorsque les interventions appropriées sont offertes en temps opportun (Harrison et coll., 2001; McGorry, 2015). De ces observations et principes est née la clinique à l’épicentre du mouvement de l’IP: Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC), en Australie (McGorry, 1993). Parmi les objectifs de ce projet: réduire les délais d’attente, regrouper les jeunes adultes pour optimiser l’engagement, détecter plus rapidement pour réduire la DPNT, favoriser le rétablissement, développer des interventions psychosociales pour les patients et les familles et offrir des services dans la communauté. Ces composantes sont encore considé- rées comme étant des composantes essentielles du modèle PPEP, pour offrir des soins et services correspondant aux besoins sociodéveloppe- mentaux des jeunes (Iyer, Jordan, MacDonald, Joober et Malla, 2015). Malgré l’impact marqué du programme australien, il est important de souligner l’intérêt qu’ont suscité les PEP dans les années 1980 et 1990 en Europe et en Amérique du Nord (Crow, MacMillan, Johnson et Johnstone, 1986 ; Lieberman et coll., 1992 ; Wyatt, 1991). Puisque le modèle PPEP s’est développé en intégrant des activités de recherche à la programmation clinique, plusieurs programmes à travers le monde (notamment en Asie, en Amérique latine, au Moyen-Orient et dans plusieurs pays européens) ont progressivement publié les résultats pro- venant de leurs initiatives locales, faisant état de leurs réussites et défis respectifs (Aceituno et coll., 2021; Chong, Lee, Bird et Verma, 2004; Cocchi et coll., 2018; Csillag et coll., 2018; Lecardeur et coll., 2020; Maric, Andric Petrovic, Rojnic-Kuzman et Riecher-Rossler, 2019 ; Roe et coll., 2021). De cet intérêt commun à améliorer la compréhension des enjeux liés aux PEP et les interventions est née, en 1998, l’International Early Psychosis Association (IEPA) réunissant cliniciens et chercheurs du domaine. Cette association a récemment élargi son mandat pour devenir IEPA — Early intervention in mental health.

Ainsi, l’équipe clinique qui veut développer son programme peut se réclamer d’un mouvement de cliniciens et de chercheurs ayant misé sur un habile mélange de pratiques fondées sur les données probantes et de militantisme pour développer leurs services et promouvoir la santé mentale et le rétablissement des jeunes. Pour convaincre ses collègues et les décideurs locaux des avantages des PPEP, l’équipe aura avantage à démontrer les preuves scientifiques de l’efficacité de ces programmes.

Pour que les PPEP améliorent les perspectives de rétablissement des jeunes, il est nécessaire pour l’équipe qui veut implanter son programme de connaître les composantes qui rendent le modèle PPEP supérieur au traitement usuel. En effet, des composantes essentielles du modèle ont été déterminées par divers consensus d’experts du domaine (Addington et coll., 2013; Bertulies-Esposito et Abdel-Baki, 2019). Cette section offre une vue d’ensemble du PPEP idéal qui permettra à l’équipe de présenter la finalité de son projet.

Tout d’abord, la philosophie de soins du PPEP se distingue de l’orga- nisation des soins proposée par les modèles historiques de services ambulatoires et intrahospitaliers. En effet, le PPEP offre une continuité dans toute la trajectoire de soins, œuvrant tant dans le milieu de vie des patients qu’en clinique ambulatoire et lorsque ces services s’avèrent nécessaires, à l’unité d’hospitalisation ou aux urgences. Ceci se reflète par la place centrale qui est faite au case management adapté à l’IP pour la psychose, dont l’intensité variera selon les besoins du jeune, la phase et la sévérité de la maladie, l’atteinte fonctionnelle et le soutien social naturel (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre, 2001). En effet, l’intervenant pivot est le professionnel qui aura le plus de contact avec les patients en agissant avec le jeune sur l’ensemble des éléments pouvant avoir un impact sur son rétablissement (revenu, démarches sociales et légales, scolarisation, emploi, hébergement, loisirs, relations familiales et sociales, consommation de substance, etc.) et qui les accompagnera dans leurs démarches dans la communauté. La prépondérance du rôle de l’intervenant pivot reflète la nature biopsychosociale des PPEP, dont l’intervention n’est pas centrée uniquement sur le volet médical (psychiatrique), mais plutôt sur les différentes dimensions du rétablissement. De plus, puisque les PPEP québécois offrent des soins et services à des jeunes de 12 à 35 ans, un environnement accueillant pour les jeunes (youth-friendly), aussi bien dans l’attitude du personnel d’accueil et personnel soignant que dans les lieux physiques ou la façon d’offrir des services augmentent l’engagement du jeune dans le traitement. Sur le plan des lieux physiques, une salle d’attente dédiée à la clinique, des salles d’entrevues agréablement disposées, des éléments de décoration pouvant alimenter la discussion et correspondant aux intérêts des jeunes, des feuillets d’information ciblés pour les jeunes et disponibilité de matériel de réduction des méfaits (p. ex. condoms) sont appropriés (Haller et coll., 2012 ; Hawke et coll., 2019). L’approche youth-friendly devrait également se refléter dans les comportements du personnel du PPEP, par le biais d’une attitude d’ouverture exempte de jugement, d’une approche chaleureuse, franche, respectueuse et positive, de l’écoute empathique et d’habiletés communicationnelles, dont un style plus informel et adapté aux jeunes et une connaissance des expressions propres aux groupes d’âge en question (Hawke et coll., 2019). Afin d’engager les jeunes dans les services et offrir des soins respectant leurs priorités, les PPEP préconisent la discussion et la prise de décision partagée avec les patients. D’ailleurs, les personnes ayant été suivies par les PPEP soulignent que l’humanité du suivi, le sentiment d’être compris, le soutien des professionnels et de la famille et l’implication dans la prise de décision représentent des éléments cruciaux pour leur rétablissement (Hansen, Stige, Davidson, Moltu et Veseth, 2018). Finalement, pour favoriser l’accès aux services de la clinique sans nuire aux activités vocationnelles des jeunes, les services de la clinique doivent être facilement accessibles pour les jeunes, tant en termes de flexibilité d’horaires (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017) que physiquement. Dans les milieux urbains ou dans les villes de taille moyenne, une proximité au réseau de transport en commun ou aux lieux centraux fréquentés par les jeunes est essentielle (Hawke et coll., 2019). Pour les PPEP des régions rurales, les interventions de proximité sont davantage mises de l’avant (Bertulies-Esposito et coll., 2020), quoique ces interventions ne doivent pas être négligées par les PPEP en milieux urbains, puisque plusieurs services des PPEP nécessitent un accompagnement dans la communauté (p. ex. démarches d’emploi ou scolaires), soutenant les jeunes dans leurs démarches de rétablissement et maximisant l’engagement de ceux qui accrochent plus difficilement aux services (outreach). Par ailleurs, l’utilisation d’outils technologiques pour communiquer avec les jeunes et leur offrir des interventions s’avère une option intéressante pour compléter l’offre de soins en évitant les déplacements qui font souvent obstacle à l’obtention de services (Lal et coll., 2020). Des modèles de services alternatifs aux PPEP peuvent également être implantés dans les régions à faible densité populationnelle, incluant le Flexible Assertive Community Treatment (FACT) (Nugter, Engelsbel, Bahler, Keet et van Veldhuizen, 2016), le hub and spoke ou le specialist outreach (Cheng, Dewa, Langill, Fata et Loong, 2014; Renwick et coll., 2008). En alternative aux PPEP, le Cadre de référence suggère d’avoir recours à une approche FACT ou de suivi d’intensité variable (SIV) bonifié pour les territoires où il y a moins de 50000 jeunes de 12 à 35 ans (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017). Dans l’optique de faciliter la détection précoce, la collaboration avec des organismes ayant une mission différente, mais complémentaire, telles les Aires ouvertes au Québec (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2021) ou Headspace en Australie (Rickwood et coll., 2019) pourrait être instaurée. Bien que ces organismes soient conçus pour offrir des services à des clientèles différentes des PPEP, à des niveaux d’intensité moindres, les cliniciens du PPEP pourraient, par exemple, se déplacer pour évaluer des patients identifiés à risque de psychose et qui auraient initialement été référés aux Aires ouvertes.

Finalement, les partenariats entre les PPEP et leur communauté sont primordiaux pour offrir aux jeunes un environnement moins stigmatisant et plus propice au rétablissement (p. ex. tenir des activités thérapeutiques dans des plateaux sportifs de la communauté plutôt qu’à l’hôpital, accompagner les jeunes vers des organismes communau- taires de loisirs, favoriser la recherche d’emploi sur le marché régulier au lieu des emplois adaptés, etc.). Par ailleurs, considérant les effets secondaires métaboliques des traitements antipsychotiques, l’adoption de protocoles rigoureux pour effectuer le suivi des effets secondaires est primordial (Gilbert et Jackson, 2014). De plus, vu la prévalence élevée de tabagisme et le faible taux d’activité physique de cette population, des interventions favorisant l’arrêt tabagique et l’activité physique devraient être intégrées au PPEP ou offertes en lien avec des organismes dans la communauté, ces interventions ayant un impact démontré sur les risques de maladies cardiovasculaires (Chalfoun, Karelis, Stip et Abdel-Baki, 2016).

Le tableau 1 résume les principales recommandations des experts nationaux et internationaux quant aux composantes essentielles des PPEP.

TABLEAU 1 : Composantes essentielles du modèle PPEP à prioriser

Toutes les composantes essentielles abordées dans le tableau 1 font du PPEP un modèle efficace, mais certaines d’entre elles semblent plus importantes à mettre en place dès les débuts d’un service, sachant qu’il peut être ardu de les implanter toutes simultanément lorsque les ressources humaines et financières sont limitées.

Le premier défi lors de la mise en œuvre d’un nouveau programme est de rejoindre tous les acteurs nécessaires à sa réussite: cliniciens, gestionnaires, acteurs communautaires et utilisateurs de services et leurs proches doivent être engagés dans la mission du PPEP pour que ce dernier voit le jour et offre des services de qualité adaptés aux besoins spécifiques des jeunes de cette communauté. Ensuite, une des difficultés les plus importantes en lien avec le développement d’un PPEP est de développer des trajectoires simples, accélérées et d’ajouter la flexibilité requise pour permettre l’autoréférencement et des références par les proches, les organismes communautaires et les institutions scolaires, sans avoir besoin de références médicales ou provenant d’autres services de santé (Bertulies-Esposito et coll., 2020). Sur le plan de l’accessibilité au service, le développement d’une offre à l’ensemble de la population du territoire desservi peut constituer un défi, notamment en raison d’enjeux géographiques, telles une grande taille de territoire, une faible densité populationnelle et la capacité à desservir toutes les sous-régions du territoire. Une bonne connais- sance des particularités de la population du territoire de desserte est également requise afin de s’assurer d’avoir des ressources humaines cliniques suffisantes pour offrir des soins à l’ensemble des jeunes souffrant d’un PEP sur le territoire (Bertulies-Esposito et coll., 2022). Les recommandations au Québec sont basées sur un taux d’incidence général de PEP (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017), alors que plusieurs caractéristiques peuvent affecter ces taux, dont l’urbanicité, l’immigration et les populations vulnérables dont les individus en situation de grande précarité ou d’itinérance (Ayano, Tesfaw et Shumet, 2019; Bourque, van der Ven et Malla, 2011; Krabbendam et van Os, 2005; van Os, Hanssen, Bijl et Vollebergh, 2001). De plus, bien que la vente de cannabis soit légalisée dans plusieurs juridictions incluant le Canada, la disponibilité et la consommation de cannabis à haute teneur en tétrahydrocannabinol dans certaines régions contribuent également à une incidence supérieure (Di Forti et coll., 2019). Ainsi, un outil de prédiction de l’incidence par région, PsyMaptic, tenant compte de ces données épidémiologiques a été développé en Angleterre pour permettre une meilleure planification des services (McDonald et coll., 2021).

Aussi, une bonne connaissance des populations du territoire, dont les plus marginalisées qui ont moins facilement accès aux services permettra d’adapter les stratégies de détection précoce et d’engagement dans les soins à ces jeunes et leurs familles. Notamment, une sensibilité aux enjeux propres à certaines communautés ethnoculturelles présentes en grande concentration dans un territoire donné, des liens avec leurs leaders (communautaires, spirituels ou autres) ou avec les organismes de la communauté qui répondent aux besoins spécifiques de certaines populations (p. ex. jeunes en situation de grande précarité, Premières Nations) seront des atouts pour faciliter tant la détection précoce que la réinsertion sociale. Ceci est particulièrement important puisque les modèles explicatifs des troubles mentaux varient grandement en fonction des groupes ethnoculturels et peuvent entraîner des niveaux de stigmatisation différents de la part des proches et du réseau de soutien des jeunes. De plus, il importe de tenir compte des modalités traditionnelles de traitement qui sont reconnues par ces communautés afin d’offrir une prise en charge holistique dans le cadre de l’intervention en PPEP. L’article du présent numéro de Xavier et coll. traite des enjeux transculturels en intervention précoce pour la psychose.

Lorsqu’un PPEP dispose d’un nombre de cliniciens adéquat, ceci permet de limiter la surcharge de travail, qui a comme conséquences potentielles d’amener les cliniciens à mettre fin au suivi de patients inobservants ou refusant les traitements offerts et d’avoir moins de temps pour s’investir dans des activités promouvant l’engagement thérapeutique tel que les interventions de proximité (Bertulies-Esposito et coll., 2022). Les PPEP surchargés pourraient aussi aller à l’encontre de principes fondamentaux du modèle en mettant en place une liste d’attente ou refusant d’admettre des patients pendant une certaine période (Lester et coll., 2009), ce qui est à proscrire puisque la DPNT la plus courte possible est garante d’une meilleure évolution. Finalement, la surcharge de travail peut mener à de l’attrition et du roulement de personnel, nuisant ainsi à la mise en œuvre de programmes de santé mentale de qualité par la perte de l’expérience et de l’expertise acquises (Lester et coll., 2009; Mancini et coll., 2009; Moser, Deluca, Bond et Rollins, 2004).

Pour les PPEP de toutes tailles, maintenir un taux élevé d’inter- ventions de proximité peut constituer un défi. Afin de favoriser une intensité de services appropriée tout en évitant des déplacements trop chronophages, il semble prometteur de complémenter avec la télémédecine pour offrir l’intensité de services requise (Jones et coll., 2014; Lal et coll., 2020; Lecomte et coll., 2020). De plus, les interventions de proximité sont difficiles à réaliser lorsqu’en surcharge de travail, puisqu’elles requièrent plus de temps pour les cliniciens que les ren- contres à la clinique.

Plus particulièrement pour les petits programmes, comme c’est souvent le cas en début de parcours, mettre en place une offre diversi- fiée d’interventions psychosociales peut être plus complexe que pour les programmes de plus grande taille, situation qui peut être atténuée par un financement adéquat et des ressources humaines suffisantes (Bertulies-Esposito et coll., 2022; Bertulies-Esposito et coll., 2020). Toutefois, offrir l’ensemble des interventions psychosociales essentielles du modèle PPEP à une majorité de patients semble être un défi pour plusieurs programmes de tailles diverses, possiblement en raison d’une surcharge de travail clinique ou de l’absence de praticiens spécialisés dans ces interventions (Bertulies-Esposito et coll., 2022) ou possiblement de l’absence de planification stratégique. Il a aussi été démontré que plusieurs PPEP n’ont pas accès à de la supervision pour les inter- ventions psychosociales et le case management (Bertulies-Esposito et coll., 2022), ce qui est un élément clé pour offrir des services respectant le modèle PPEP qui a été démontré efficace.

Sur le plan administratif, un des défis majeurs pour les PPEP est de tenir des bases de données clinico-administratives et d’avoir les res- sources pour les analyser (Bertulies-Esposito et coll., 2022). Sans bases de données, mettre en place des programmes efficaces d’assurance qualité et d’évaluation de l’évolution des patients relève de l’utopie. Malheureusement, ces tâches incombent souvent aux cliniciens des PPEP, mettant en évidence l’importance de sécuriser un soutien administratif adéquat pour le bon fonctionnement du programme.

Finalement, plusieurs PPEP ont plus de difficulté à participer à des activités d’éducation du public. Au Québec, les collaborations avec l’Association québécoise des programmes pour premiers épisodes psychotiques (L’Heureux et coll., 2007), une communauté de pratique de cliniciens, chercheurs, gestionnaires, de patients partenaires pairs- aidants et proches partenaires engagés dans l’amélioration des soins offerts aux jeunes souffrant d’un PEP, de même qu’avec le conseiller PEP aux établissements du MSSS peuvent faciliter le développement d’activités de sensibilisation de la population. De plus, il pourrait être pertinent que le gouvernement s’implique dans le développement et la distribution de contenu pour sensibiliser le public à la détection précoce des PEP, ce qui serait bénéfique pour améliorer l’efficacité des interventions offertes par les PPEP.

Discussion

La méthodologie adoptée pour cette synthèse de la littérature com- porte plusieurs limites puisqu’elle n’a pas été réalisée par revue sys- tématique de la littérature; ainsi certaines publications auraient pu échapper aux auteurs. Toutefois, plusieurs des auteurs évoluent dans le domaine de l’IP depuis de nombreuses années en suivant de près l’évolution de l’implantation des PPEP. Quoique ceci ait permis de s’assurer que nous ayons répertorié la très grande majorité des articles et des lignes directrices publiés à travers le monde, il y a possibilité de biais de sélection des articles recensés et les résultats présentés dans cet article, vu l’intérêt des auteurs.

Par ailleurs, l’importance relative donnée aux publications de la littérature grise, qui ont souvent plusieurs objectifs, au-delà de la dif- fusion des connaissances scientifiques, est également source de biais potentiels. Ainsi, nous ne pouvons passer outre les enjeux politiques, administratifs et systémiques qui teintent ces documents. En effet, les lignes directrices sont destinées à être appliquées dans un modèle global de soins et services de santé qui est propre à la juridiction et le contexte sociopolitique où elles sont publiées.

Finalement, la détermination par consensus d’experts des compo- santes essentielles du modèle qui sont abordées dans le présent article pourrait illustrer les biais des auteurs en fonction de leurs intérêts cli- niques et de recherche. Toutefois, nous avons pris soin de ne présenter que des composantes essentielles qui sont étudiées formellement dans la littérature scientifique sur le modèle de services.

Malgré la reconnaissance croissante du modèle PPEP à travers le monde et les efforts d’implantation à grande échelle associés à des investissements gouvernementaux significatifs (Bertulies-Esposito et coll., 2022; Csillag et coll., 2018), le domaine de l’intervention pré- coce est en constante évolution. En effet, des interventions pour une variété d’enjeux de santé mentale, dont les troubles de la personnalité (Chanen et Thompson, 2018), les troubles de l’humeur (Berk et coll., 2010; Davey et McGorry, 2019) et les troubles alimentaires (Currin et Schmidt, 2009; Flynn et coll., 2021) ont été développées au cours des dernières décennies. De plus, des services axés sur la prévention secondaire et une offre de services dits de première ligne sont en voie d’implantation dans plusieurs régions du monde (Berger et coll., 2021 ; Rickwood et coll., 2019). Avec le potentiel de changer le paradigme de la santé mentale jeunesse, un cadre théorique transdiagnostique basé sur des stades d’évolution (staging) des troubles mentaux (tels qu’utilisés en oncologie) est de plus en plus perçu comme une voie d’avenir pour déterminer les interventions appropriées aux individus en fonction du stade de la maladie (Shah et coll., 2020). Ce modèle repose davantage sur l’atteinte du niveau de fonctionnement psychosocial que la phénoménologie. Afin de déterminer quelles composantes sont associées avec l’efficacité des PPEP, des études, ayant une méthode rigoureuse, qui évaluent les tailles d’effet des diverses composantes sur différentes mesures d’évolution des troubles psychotiques, seraient requises.

Les PPEP sont le fruit d’une volonté de cliniciens et chercheurs soucieux d’améliorer les soins et services de santé offerts aux jeunes souffrant d’un PEP, reconnaissant la spécificité de leurs besoins et le potentiel de rétablissement important si la détection des signes et symptômes se fait plus précocement. Au fil des années, le modèle s’est répandu mondialement, de sorte que des adaptations locales se sont multipliées, tout en respectant une série de composantes essentielles en lien avec l’accessibilité facile et rapide pour les jeunes : des interventions biopsychosociales variées et axées sur les patients et leur famille, une approche de case management adaptée dont l’intensité varie selon les besoins, des interventions de proximité pour maximiser l’engagement des jeunes dans leurs soins et des liens avec la communauté, tant pour offrir des services aux jeunes que pour favoriser la détection précoce. Il a été démontré que des programmes centrés sur ces composantes offrent des bénéfices pour les jeunes, mais plusieurs défis se présentent aux cliniciens désireux d’implanter ce modèle de soin dans leur milieu de pratique. Ainsi, l’équipe clinique qui souhaite développer son programme nécessitera le soutien de son institution et des décideurs politiques pour favoriser une implantation réussie, qui se traduira par des soins de plus grande qualité pour les jeunes souffrant d’un PEP dans son territoire de desserte.

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