Comment aider les jeunes atteints de psychose à éviter l’itinérance ?

Un article de

Julie Marguerite Deschênes, M. Sc., doctorante en travail social, École de travail social, Université de Montréal – travailleuse sociale, Clinique JAP, CHUM.

Laurence Roy, Professeure agrégée, École de physiothérapie et d’ergothérapie, Université McGill.

Nicolas Girard, Conseiller cadre, Aire ouverte, Direction adjointe du Programme jeunesse – Santé mentale, réadaptation enfants et adolescents, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Amal Abdel-Baki, Professeure titulaire, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal – Psychiatre, chef du Service de santé mentale jeunesse et de la Clinique JAP du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) – Chercheure, Centre de recherche du CHUM, Montréal – Présidente de l’AQPPEP.

Le phénomène de l’itinérance chez les jeunes se manifeste sous diffé- rentes formes telles que dormir dans la rue ou dans un refuge, dormir chez des amis ou bien déménager à plusieurs reprises sur une courte période. De nombreuses définitions de l’itinérance ont été proposées dans les écrits scientifiques et dans les politiques publiques. Parmi celles-ci on retient :

«… un processus de désaffiliation sociale et une situation de rupture sociale qui se manifestent par la difficulté pour une personne d’avoir un domicile stable, sécuritaire, adéquat et salubre en raison de la faible disponibilité des logements ou de son incapacité à s’y maintenir et, à la fois, par la difficulté de maintenir des rapports fonctionnels, stables et sécuritaires dans la communauté. L’itinérance s’explique par la combi- naison de facteurs sociaux et individuels qui s’inscrivent dans le par- cours de vie…» (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2014) incluant un «[…] très faible revenu, une accessibilité discrimina- toire à son égard de la part des services, avec des problèmes de santé physique, de santé mentale, de toxicomanie, de violence familiale ou de désorganisation sociale et dépourvue de groupe d’appartenance stable » (MSSS, 2008), «[…] de racisme et de discrimination. La plupart des gens ne choisissent pas d’être sans-abri et l’expérience est généralement négative, stressante et pénible» (Canadian Homelessness Research Network, 2012).

D’un point de vue social, les jeunes vivant un premier épisode de psychose qui se retrouvent en situation d’itinérance ou d’instabilité résidentielle (JPEPIIR) constituent une population susceptible d’être exclue de différents secteurs de la société dont les milieux scolaires, professionnels et sociaux (Kinson et coll., 2018) ; ce qui mène en retour à la précarisation des liens sociaux et de leur situation économique et résidentielle (Gaetz et Dej, 2017). Ces jeunes peuvent vivre des pas- sages dans divers établissements, par exemple une hospitalisation en psychiatrie, un placement en centre jeunesse ou un séjour en centre de réadaptation en dépendance. Or, la sortie de tels établissements ou le passage d’un établissement à un autre constituent souvent un point tournant dans les trajectoires des jeunes vers l’itinérance (Gaetz et Dej, 2017; Goyette et coll., 2019). En quittant ces milieux, les jeunes font souvent face à une rupture dans la continuité des services, n’ayant ainsi pas accès au soutien, aux ressources et aux moyens dont ils ont besoin pour développer leur autonomie. Les contextes d’itinérance et l’instabilité résidentielle contribuent à une détérioration de la santé mentale et à une mauvaise évolution de troubles mentaux préexistants ou émergents, notamment en raison du stress associé aux conditions de vie difficiles et au risque accru d’être exposé à des expériences de victimisation (Lévesque et Abdel-Baki, 2020) ; reproduisant parfois des expériences traumatiques antérieures (Karabanow et Naylor, 2013). La mise en place d’interventions spécifiques et intégrées s’avère nécessaire (Doré-Gauthier et coll., 2019).

Cherchant à stimuler une réflexion chez les acteurs impliqués concernant l’organisation des services et les interventions à privilégier auprès des JPEPIIR, l’objectif du présent article est de faire un survol de la situation de ces jeunes et de leurs besoins, des défis auxquels ils font face dans leur trajectoire de soins et de différentes interventions à considérer auprès d’eux tant pour prévenir l’itinérance qu’en sortir, en mettant l’accent sur des interventions mises en œuvre au Québec dans les dernières années.

Cette revue de littérature narrative fut effectuée à partir des bases de données informatisées: PubMed et Google Scholar avec les mots clés suivants et leurs équivalents anglais: «adolescents»; «jeunes»; « jeunes adultes » ; « psychose » ; « premier épisode de psychose » ; « premier épisode psychotique»; «psychose émergente»; «itinérance»; «précarité socio-économique»; «instabilité résidentielle»; «stabilité résidentielle»; «prévention»; «repérage»; «dépistage»; «détection précoce»; «intervention»; «intervention précoce»; «clinique de premiers épisodes » ; « programme d’intervention précoce » ; « services de santé»; «services de santé mentale»; «soins de santé»; «système de santé»; «services sociaux»; «protection de la jeunesse»; «utilisation des services»; «accès aux services» et «engagement dans les services». Les articles retenus sont issus de revues de littérature ou d’études primaires publiées en français ou en anglais entre 1995 et mars 2021. L’objectif de cet article se divisant en 3 thématiques, les articles ont été sélectionnés s’ils abordaient au moins une de ces thématiques: 1) situation et besoins des JPEPIIR; 2) défis auxquels font face les JPEPIIR dans leur trajectoire de soins; 3) interventions pertinentes pour les JPEPIIR. Pour ces 3 thèmes principaux, les études portant spécifiquement sur les JPEPIIR furent priorisées. En l’absence d’études spécifiques aux JPEPIIR, la littérature spécifique aux JPEPIIR étant limitée, les études portant sur la santé mentale des jeunes en situation d’itinérance furent considérées, sinon celles d’autres populations connexes (p. ex. personnes en situation d’itinérance avec des problèmes de santé mentale sévères sans critère d’âge). Les études québécoises et canadiennes furent priorisées lorsque possible. La littérature grise québécoise et canadienne fut également explorée. Selon l’abondance de la littérature, le niveau de rigueur scientifique des études fut considéré dans l’ordre suivant: méta-analyses, revues systématiques, essais randomisés contrôlés, essais non randomisés contrôlés, études de cohortes, études cas-témoins, rapport de cas individuel et avis d’expert. Les auteurs ont une expertise clinique en intervention auprès des jeunes aux prises avec des problèmes de santé mentale sévères et plus spécifiquement auprès des JPEPIIR ainsi qu’en recherche dans ce domaine. Une vignette clinique illustrera les besoins et les défis des JPEPIIR ainsi que certaines interventions possibles lors de moments clés dans la vie d’un jeune à travers différents scénarios alternatifs.

Le risque d’instabilité résidentielle et d’itinérance chez les gens ayant un trouble mental, dont une psychose débutante, est plus important que dans la population générale et demeure élevé dans les années qui suivent les premiers contacts avec les services (Ngamini Ngui et coll., 2013). Parmi les facteurs de risques communs aux personnes ayant des troubles mentaux, la toxicomanie, les traumatismes et les conflits relationnels agissent de concert avec des forces structurelles, comme l’absence de soutien lors du départ d’institutions et le manque de logements abordables et adaptés aux besoins (Piat et coll., 2014). Les troubles cognitifs liés à la psychose (troubles des fonctions exé- cutives et du jugement), les symptômes psychotiques non traités ou persistants, la désorganisation de la pensée et du comportement et les difficultés au niveau des habiletés sociales contribuent également à ce que les jeunes présentant un premier épisode psychotique (JPEP) se retrouvent en situation d’itinérance et ne parviennent pas à initier ou à mettre en œuvre les solutions pour en sortir (Ouellet-Plamondon et Abdel-Baki, 2012).

Chez les jeunes adultes, sans égard à la présence d’un trouble mental, le risque d’instabilité résidentielle est accru lorsque ceux-ci ne sont pas satisfaits de leurs conditions résidentielles (Kidd et Evans, 2011). De plus, les jeunes auraient des préférences et des besoins rési- dentiels qui diffèrent de leurs aînés (p. ex. accès à la technologie, possi- bilité de vivre en colocation) (McAll et coll., 2019 ; Roy et coll., 2013). Il importe donc d’évaluer le sens que prend le logement ou l’hébergement (autonome, supervisé, avec soutien ou non) pour le jeune et les sources potentielles d’insatisfaction pouvant mener à l’instabilité résidentielle.

Les 2 seules études trouvées décrivant spécifiquement la prévalence de l’itinérance et les caractéristiques des JPEPIIR comparativement aux JPEP ayant un domicile fixe, démontrent qu’approximativement 5% des jeunes desservis par les programmes d’intervention pour pre- miers épisodes psychotiques (PPEP) étaient en situation d’itinérance à l’admission (Lee et coll., 2020 ; Lévesque et Abdel-Baki, 2020). Cette situation serait plus élevée autour des hospitalisations (Drake et coll., 2011). En incluant la période avant et au cours du suivi en PPEP, près du quart des JPEP de l’étude menée à Montréal ont connu une période d’itinérance, la majorité d’entre eux, pour plus de 6 mois (Lévesque et Abdel-Baki, 2020).

Malgré le suivi régulier d’un PPEP, 60 % des JPEPIIR étaient toujours sans-abri à l’admission ou le sont redevenus au cours de la première année de suivi et 30% au cours de la deuxième année. Ainsi, 20% de la cohorte a connu une ou plusieurs périodes d’itinérance pendant le suivi (Lévesque et Abdel-Baki, 2020).

L’implication des services de protection de la jeunesse et les place- ments hors de la famille d’origine sont fréquents dans la trajectoire vers l’itinérance des JPEP (Lévesque et Abdel-Baki, 2020; Doré-Gauthier et coll., 2020). Lors de leur admission en PPEP, les JPEPIIR ont des contacts moins fréquents avec les membres de leur famille, souhaitent moins impliquer leur famille dans leur traitement, ont moins de soutien social, sont moins éduqués, sont moins susceptibles d’être aux études ou en emploi et ont davantage de démêlés judiciaires que les JPEP qui ne sont pas en situation d’itinérance (Lee et coll., 2020; Lévesque et Abdel-Baki, 2020). Quoique l’étude américaine montre que les JPEPIIR sont plus susceptibles d’appartenir à un groupe ethnique minoritaire (Lee et coll., 2020), cette différence n’est pas retrouvée dans l’étude montréalaise (Lévesque et Abdel-Baki, 2020). Cette dernière étude suggère que les JPEPIIR sont plus susceptibles d’avoir une psychose non affective, des symptômes négatifs plus sévères, une toxicomanie et une personnalité du groupe B (selon le DSM-IV) (Lévesque et Abdel-Baki, 2020) alors que l’étude américaine (Lee et coll., 2020) ne révèle pas de portrait clinique particulier.

VIGNETTE CLINIQUE : Le parcours d’Alex

La seule étude trouvée ayant étudié les trajectoires d’accès aux soins des JPEPIIR indique que lors de leur premier contact avec les services de santé mentale, ils étaient plus susceptibles de s’autoréférer, d’être référés par les forces de l’ordre ou les services médicaux d’urgence et moins susceptibles d’être référés par un membre de la famille (Lee et coll., 2020).

Chez les jeunes en général et plus particulièrement chez les jeunes en situation d’itinérance, la rapidité de réponse des services à une demande est primordiale, un délai trop long pouvant entraîner le refus des services par le jeune (Westin et coll., 2014; Nicholas et coll., 2016a; Robards et coll., 2018). La distance à parcourir pour accéder aux services, les coûts associés aux déplacements, l’accueil, les lieux physiques (conçus pour les jeunes, inclusifs), les critères d’admission restrictifs et les heures d’ouverture limitées comptent parmi les bar- rières d’accès (Robards et coll., 2018 ; Brown et coll., 2016). Les divisions entre les services de santé (généraux/spécialisés, jeunesse/adulte), entre les secteurs gouvernementaux et entre les milieux communautaires et institutionnels freinent également l’accès aux services, puisqu’elles contraignent le jeune à multiplier ses démarches pour combler ses besoins de base, pour améliorer sa qualité de vie et pour obtenir un service de santé mentale (Robards et coll., 2018; Brown et coll., 2016).

Le contexte d’instabilité résidentielle constitue lui-même un obs- tacle pour accéder aux services (difficulté à conserver les pièces d’iden- tité, absence de moyen de communication, changements fréquents de numéro de téléphone) et/ou peut mener à la fermeture de dossiers (Barker et coll., 2015). Tant pour les jeunes en situation d’itinérance que les jeunes à risque de l’être, la présence d’un réseau social soutenant est associée à une plus grande disposition à aller chercher de l’aide et à des perceptions plus positives des services (Martin et Howe, 2016). À l’inverse, un mince filet social minimise les possibilités pour les équipes traitantes de rester en contact avec un jeune. Un réseau social plus limité retarde l’identification du problème de santé mentale et prive le jeune d’un soutien et d’une guidance pour naviguer dans le système de santé (Edidin et coll., 2012).

Ruptures dans la continuité des services

Les pratiques visant à renforcer les facteurs de protection contre l’instabilité résidentielle chez les jeunes tels que le développement de l’autonomie, l’apprentissage des activités de la vie domestique (impli- quant parfois des approches de réadaptation en santé mentale vu les troubles cognitifs) et le soutien offert dans la transition vers la vie adulte, contribuent à la prévention de l’itinérance. Le transfert entre les services jeunesse et adulte est un aspect important à considérer puisqu’il survient lors de cette période critique de développement. La transition à la vie adulte est une période décrite dans la littérature comme à grand risque de rupture de services et d’instabilité résiden- tielle (Goyette et coll., 2019). Une approche de prévention ciblée vise à rejoindre les jeunes dans certains milieux à partir desquels ils sont particulièrement susceptibles de vivre de l’instabilité résidentielle telle que les services de protection de la jeunesse, de pédopsychiatrie et l’hospitalisation en psychiatrie.

En effet, les jeunes sortant des centres jeunesse seraient particu- lièrement à risque d’itinérance: 45% des jeunes sortis de placement considèrent leur situation résidentielle comme temporaire, 32% se trouvent en situation d’instabilité résidentielle et 20% affirment avoir vécu une situation d’itinérance depuis la fin de leur placement (Goyette et coll., 2019). Conséquemment, au Québec, certains projets visant le développement de l’autonomie des jeunes furent développés tels que le Développement des apprentissages à la vie Adulte (DAVA) par le CIUSSS Centre-sud-de-l’île-de-Montréal (Robillard, 2017), le projet Aspire par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal (Touzin, 2017), l’outil Plan de cheminement vers l’autonomie (Association des centres jeunesse du Québec, 2014) et le Programme qualification des jeunes (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux [INESSS], 2018). Ils sont généralement offerts aux jeunes de 16 à 19 ans en amont de la fin de suivi en protection de la jeunesse. La Commission Laurent recommande de prolonger la durée de ces programmes jusqu’à l’âge de 25 ans (Commission spéciale sur les droits des enfants et la protection de la jeunesse [CSDEPJ], 2021).

Le développement de l’autonomie peut être plus complexe pour les jeunes souffrant de problèmes de santé mentale plus sévères tels que les JPEP. Quelques initiatives de foyers de groupe affiliés au réseau de la santé et des services sociaux pour les jeunes de 16 à 21 ans suivis en pédopsychiatrie/psychiatrie pour des troubles mentaux sévères et suivis par les services de protection de la jeunesse visent à faciliter la transition entre les services offerts aux jeunes et aux adultes par le biais d’interventions de soutien au développement de l’autonomie lors de la transition à la vie adulte comme la résidence Paul-Pau (Bisson et coll., 2012). Néanmoins, il existe peu d’outils et de programmes de prévention de l’instabilité résidentielle pour accompagner les jeunes une fois qu’ils ont quitté les centres jeunesse en refusant initialement l’aide.

SITUATION ALTERNATIVE 1 : Accompagnement dans la transition à la vie adulte

[…] Lors de l’évaluation au PPEP à 18 ans, Alex répond à un bref questionnaire (IRIS) qui indique un risque élevé d’instabilité résidentielle. Tout en stabilisant son état mental à l’aide de la médication offerte par le psychiatre et les interventions de groupe au PPEP, l’équipe approfondit l’évaluation de la situation résidentielle dans le but de lui offrir du soutien et éviter qu’il se retrouve en situation d’itinérance. Son intervenant lui offre des interventions de proximité là où il habite afin d’évaluer l’état des lieux (p. ex. si son logement est adéquat et répond à ses besoins) et de déterminer s’il a besoin de soutien pour développer son autonomie. Elle visite son studio et constate que son frigo est presque vide, que le logement est mal entretenu, qu’il n’a pas le matériel requis pour cuisiner et qu’il dort sur un matelas de camping étendu au sol avec un drap sale pour se couvrir, n’ayant comme autres meubles qu’une table et une chaise. Il admet ne s’être jamais préparé de repas, car il ne sait pas cuisiner. Elle propose alors à Alex une évaluation fonctionnelle par une collègue ergothérapeute à la clinique ; celle-ci pourra déterminer ses forces et ses difficultés et s’il a besoin d’une aide pour acquérir les habiletés requises pour vivre de façon autonome ainsi que le type de soutien et l’intensité requise. À la suite de cette démarche, on lui propose de l’assistance pour avoir accès à un appartement subventionné et supervisé où il aura le soutien d’un intervenant qui le visitera régulièrement et l’aidera avec son logement et sa situation globale. Outre l’accès à un logement abordable, cet organisme travaille en partenariat avec la clinique pour l’aider à reprendre ses objectifs de vie, le soutenir pour maintenir son logement, l’encourager à s’impliquer activement dans son rétablissement et à participer à son suivi en santé mentale. L’intervenant de cet organisme peut l’aider à acquérir les habiletés requises pour vivre de façon autonome, ce qu’il n’a pas appris et ce qu’il déduit plus difficilement seul vu les troubles cognitifs liés à la psychose (planification, jugement, résolution de problème). Le PPEP soutient l’intervenant de l’organisme communautaire pour mieux comprendre les impacts de la psychose et l’outille dans ses interventions. Alex est ravi, son rêve va se réaliser grâce à ce soutien. Il préfère nettement que ce soit l’intervenant communautaire que celui du PPEP qui se « mêle des affaires de logement » ; il se sent comme les autres jeunes qui sont aidés par l’organisme, mais qui n’ont pas nécessairement de trouble de santé mentale.

Les JPEPIIR ont besoin d’une plus grande diversité de services pour combler leurs besoins psychosociaux (Lee et coll., 2020). La vision globale et les interventions prennent en compte l’expérience subjective de la personne tout en considérant les aspects structurels et relationnels des situations qui influencent les conditions de vie, les valeurs, les aspirations, les comportements, les difficultés et le pouvoir d’agir (Lamoureux et coll., 2012). L’implication des familles et des proches dans les services et les interventions familiales telles que préconisées par les PPEP s’avèrent pertinentes notamment pour faciliter la reprise des contacts avec la famille, favoriser le développement d’un réseau social ou mettre en place un filet de sécurité. Le soutien par les pairs aidants est une composante importante de l’intervention auprès des JPEPIIR qui est basée sur le partage du vécu expérientiel d’une per- sonne ayant une expérience similaire tout en ayant assez de recul pour devenir un modèle positif. Le partage d’expériences suscite l’espoir chez le jeune ; ce qui contribue à son engagement dans les services puis à son rétablissement (Robinson et coll., 2010).

«L’approche sensible aux traumatismes» cherche à minimiser le risque de nouvelles expositions à un traumatisme en tenant compte des besoins de sécurité physique et émotionnelle de la personne et de l’importance de la liberté de choisir et d’avoir un contrôle sur les services reçus (Agence canadienne de la santé publique [ACSP], 2018). L’approche centrée sur les forces permet la prise en compte des singularités et des forces du jeune. Elle valorise le développement de l’autonomie et de la reprise de pouvoir sur sa vie (Rapp et Goscha, 2012); ce qui s’applique bien dans le contexte de la transition à la vie adulte qui comporte plusieurs étapes importantes du développement de l’autonomie.

Centres de services intégrés en santé mentale pour les jeunes

En absence de traitement adéquat, l’état mental d’Alex se dégrade et il ne va presque plus au centre de jour où Sam travaille. Il s’y présente finalement, le visage amaigri et demande de l’aide à Sam pour voir un spécialiste, car il affirme que sa vision est particulière. Il accepte que Sam contacte Marie du PPEP. Le lendemain matin, Marie et Alex se rencontrent avant l’ouverture dans le centre de jour partenaire. Dans la même semaine, il accepte de venir rencontrer le psychiatre à la clinique pour parler de son problème de vision. Dans les semaines qui suivent, Marie aide Alex à stabiliser sa situation en hébergement auprès d’un foyer de groupe communautaire partenaire, mais la ressource constate qu’Alex consomme beaucoup de drogues, qu’il ne veut pas réduire sa consommation, et ce, malgré l’augmentation des hallucinations qui en résultent et qui le font souffrir. On rapporte aussi qu’il est très peu autonome dans ses activités de la vie quotidienne et domestique en lien avec des difficultés à comprendre les tâches, à les planifier et au niveau de sa mémoire ; ce qui nécessite beaucoup trop de supervision pour ce que peut offrir l’organisme. Il a failli déclencher un incendie en fumant dans sa chambre. Constatant qu’il a besoin d’une aide plus spécialisée, Marie remplit alors avec l’accord d’Alex une demande d’hébergement de réadaptation du réseau de la santé. Deux mois après son admission au PPEP, lors d’un séjour de 2 semaines en hospitalisation, il débute les groupes thérapeutiques du PPEP et rencontre des jeunes qui ont des expériences similaires aux siennes. Il s’attache aussi aux pairs aidants de l’équipe ; ce qui contribue grandement à son engagement dans le plan de traitement. Au congé de son hospitalisation, il intègre un foyer de groupe du réseau de la santé afin de travailler ses habiletés pour devenir autonome en logement. Il est soulagé qu’on y tolère la consommation de drogues et qu’on le soutienne pour travailler cet aspect à son rythme vu l’impact sur sa santé et sur sa vie.

Les interventions visant la stabilité résidentielle et l’amélioration des conditions de vie contribuent à l’amélioration de la santé mentale et à la qualité de vie du jeune (Barker et coll., 2015 ; Goering et coll., 2014). Elles sont bénéfiques pour l’accès aux services puisqu’elles assurent un contexte favorable pour initier une demande d’aide et en faire le suivi (Nicholas et coll., 2016b; Barker et coll., 2015). La stabilité du contexte est également bénéfique pour l’engagement du jeune dans les services puisqu’elle permet des contacts plus réguliers avec les services. L’Intervention en temps critique (Critical Time Intervention ; CTI) est une intervention temporaire qui cible une problématique précise (p. ex. la recherche et le maintien d’un logement) durant les périodes de transition nécessitant un besoin accru de soutien tel qu’au moment d’un congé de l’hôpital (Tomita et Herman, 2015). L’approche Logement d’abord, opérationnalisée au Québec en tant que Stabilité résidentielle avec accompagnement vise à donner un accès immédiat à un logement permanent et à des services d’accompagnement. Cette approche préconise l’autodétermination et le choix en matière de logement et le renforcement des compétences et de l’autonomie (McAll et coll., 2019).

D’autres modèles visant la stabilité résidentielle permettent aux jeunes d’acquérir les habiletés pour vivre en logement de façon auto- nome. On retrouve des foyers de groupe ou appartements supervisés offerts par les organismes communautaires (Morisseau-Guillot et coll., 2020) ou le réseau d’hébergement de la santé et des services sociaux. Il est primordial que ces organismes aient l’expertise pour bien répondre aux besoins spécifiques des jeunes, en particulier de ceux qui se retrouvent souvent en situation d’itinérance. Sans cette « spécialisation » et sans les ressources humaines suffisantes, les JPEP se retrouvent souvent à nouveau à la rue, expulsés de façon répétée des organismes dont ils ne parviennent pas à respecter les règles (Lévesque et Abdel-Baki, 2020). Plusieurs auteurs notent que le risque d’instabilité résidentielle et les besoins des jeunes en matière d’inclusion sociale et professionnelle demeurent importants dans les années suivant la transition en logement (Kidd et coll., 2016).

SITUATION ALTERNATIVE 5 : Intervention visant la stabilité résidentielle avec accompagnement

Lors de sa troisième hospitalisation, Alex et Marie font plusieurs demandes d’hébergement. Les foyers de groupe temporaires et les appartements réguliers ne conviennent pas aux besoins d’Alex pour différentes raisons, et il est évident qu’un retour dans un refuge est à proscrire puisque cela ne fera qu’aggraver ses problèmes de santé mentale par le stress associé à ce mode de vie. Il n’aime plus vivre avec d’autres personnes et être obligé de suivre un horaire de réveil qui ne lui convient pas. Aussi, il n’a pas le droit de fumer dans sa chambre et doit respecter un couvre-feu. À 20 ans, il est « rendu ailleurs ! » L’accès à un logement abordable avec du soutien grâce à un organisme qui offre un programme de type Logement d’abord, semble être la meilleure option pour Alex à long terme voire la seule qui lui convient. D’une part, il souhaite avoir son propre logement pour préserver sa liberté et son intimité et d’autre part, il bénéficie d’un sou- tien pour développer son autonomie et un coût de loyer très bas. Une fois les démarches complétées, Marie et Alex rencontrent le nouvel intervenant Max du programme Logement d’abord et établissent un plan conjoint ensemble afin de clarifier les rôles de chaque équipe et planifier les interventions qui seront faites à domicile. Alex est très heureux d’avoir enfin un logement stable. Accompagné de son intervenant, il achète ses meubles et ira faire sa première épicerie sous peu avec lui. En ce qui concerne sa santé mentale, il se sent beaucoup moins fragile depuis qu’il a un endroit où vivre qui correspond à ses besoins et qui est stable et sécuritaire. Il est enfin satisfait de sa situation de logement ; ce qui le motive à en prendre bien soin, avec ses habiletés acquises par le passé et en collaboration avec Max.

Cette revue de littérature souligne à quel point l’itinérance et la santé mentale des jeunes, incluant celle des JPEP, sont des phénomènes complexes. La présence de plusieurs facteurs qui s’influencent mutuel- lement; qui se situent à différents niveaux (de l’individuel au macro- social); qui touchent une grande diversité des champs disciplinaires (politique, économie, sociologie, travail social, psychologie, médecine, etc.) et qui impliquent une pluralité d’acteurs et de perspectives (du vécu expérientiel des jeunes aux orientations des politiques sociales) représentent un défi majeur tant pour la recherche que pour l’organi- sation des services et les interventions qui se traduit par une rareté des études qui traitent de l’entièreté du phénomène.

L’absence de consensus concernant la définition de l’itinérance chez les jeunes ainsi que ses impacts sur les méthodes d’échantillonnage et les échantillons, contribuent à rendre difficile la comparaison entre les études et entre les différents sous-groupes surreprésentés de cette population. Il est pertinent d’approfondir les enjeux qui leur sont plus spécifiques tant pour l’organisation des services que lors de l’évaluation de l’effet des interventions en tenant compte de variations potentielles à travers ces sous-groupes. L’impact de l’intersectionnalité sur les jeunes appartenant à plus d’un des sous-groupes surreprésentés gagne également à être étudié davantage.

Quoique la littérature portant sur la santé mentale des jeunes incluant celle des JPEP soit abondante, les études épidémiologiques ont tendance à sous-représenter les jeunes en situation d’itinérance ou d’instabilité résidentielle en raison de leurs conditions de vie instables et/ou de l’absence d’un domicile qui les rend plus difficiles à joindre. Peu d’études sur l’utilisation des services de santé mentale chez les jeunes en situation d’itinérance sont spécifiques aux JPEP. Quoiqu’il y ait plus d’études portant sur les enjeux d’accès aux services, celles sur l’engagement sont rares alors que certaines spécificités propres aux JPEP justifient une exploration particulière, notamment en ce qui a trait à l’articulation entre ces deux concepts.

Il est pertinent de demeurer sensible à l’influence du contexte des JPEP et comment celui-ci interfère avec leur engagement dans les services. Les facteurs structurels et les conditions de vie dans lesquels évoluent les jeunes et leurs impacts sur l’engagement dans les services ne sont pas suffisamment explorés dans la littérature (Barello et coll., 2014). De plus, la perspective des jeunes et plus particulièrement des JPEP et de leurs familles à l’égard des services n’a pas encore été suffisamment explorée. Une compréhension plus large et holistique devrait prendre en compte l’ensemble des éléments ayant un rôle à jouer, c’est-à-dire le vécu expérientiel du jeune; son réseau social; les intervenants et les professionnels de la santé ; les organismes fréquentés dans la communauté; les interventions et les outils pertinents selon les situations et les services disponibles du système de santé et des services sociaux.

Le biais de subjectivité des auteurs dans la sélection des articles constitue une des limites de cette revue narrative, quoique les critères de sélection et la méthodologie de recherche décrite permettent de le circonscrire. L’accent mis sur le contexte canadien et surtout québécois notamment au niveau des interventions, en limite la généralisation à d’autres contextes et juridictions. Par ailleurs, l’étendue et la complexité des sujets abordés ne permettent pas de les explorer en profondeur, mais plutôt d’avoir une vue d’ensemble sur les enjeux impliqués et les interventions auprès des JPEPIIR.

Les équipes de santé mentale, notamment les PPEP, peuvent contribuer à prévenir et à réduire l’itinérance et ses conséquences chez les JPEP dont les parcours de vie ont été fragilisés. Ces équipes doivent elles- mêmes bénéficier de formation, des ressources et des conditions néces- saires pour mener à bien une telle mission. Dans les centres urbains où l’on retrouve une plus grande concentration de personnes en situation d’itinérance, des sous-équipes spécialisées peuvent aider à atteindre cet objectif efficacement. La prévention et la lutte à l’itinérance, incluant chez les jeunes, ont pris une place de plus en plus importante dans les politiques publiques québécoises et ailleurs dans le monde dans la dernière décennie. Malgré tout, les constats recensés dans le présent article mettent en lumière que les efforts pour endiguer le phénomène de l’instabilité résidentielle doivent être repensés pour se dégager d’une logique réactive ou d’urgence, et plutôt viser une approche préventive, intersectorielle et globale. Une telle approche nécessite la participation et la concertation des jeunes eux-mêmes, des familles, des ressources communautaires et institutionnelles, des ministères et du milieu de la recherche.

Abdel-Baki, A., Aubin, D., Morisseau-Guillot, R., Lal, S., Dupont, M.-È., Bauco, P., … Iyer, S. N. (2019). Improving mental health services for homeless youth in downtown Montreal, Canada: Partnership between a local network and ACCESS Esprits ouverts (Open Minds), a National Services Transformation Research Initiative. Early Intervention in Psychiatry, 13(S1), 20-28. doi: 10.1111/ eip.12814

Agence canadienne de la santé publique. (2018). Approches tenant compte des traumatismes et de la violence – politiques et pratiques. Ottawa : gouvernement de l’Ontario. https://www.canada.ca/fr/santepublique/services/publications/ securite-et-risque-pour-sante/approches-traumatismes-violencepolitiques- pratiques.htm

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Barello, S., Graffigna, G., Vegni, E. et Bosio, A.C. (2014). The challenges of concep- tualizing patient engagement in health care: a lexicographic literature review.Journal of Participatory Medicine, 6(11), 259-267.

Barker, B., Kerr, T., Nguyen, P., Wood, E. et DeBeck, K. (2015). Barriers to health and social services for street-involved youth in a Canadian setting. Journal of public health policy, 36(3), 350-363. doi: 10.1057/jphp.2015.8

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