Premier épisode psychotique et trouble de l’usage de substance concomitants : revue narrative des meilleures pratiques et pistes d’approches adaptées pour l’évaluation et le suivi

Un article de

Clairélaine Ouellet-Plamondon, Professeure agrégée de clinique, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal — Chercheure, Centre de recherche du CHUM, Montréal – Clinique Jeunes adultes psychotiques (JAP) et Unité de psychiatrie des toxicomanies (UPT) du Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Amal Abdel-Baki, Professeure titulaire, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal — Chercheure, Centre de recherche du CHUM, Montréal – Chef du Service de santé mentale jeunesse et de la Clinique JAP du Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Didier Jutras-Aswad, Professeur agrégé, Département de psychiatrie et d’addictologie, Université de Montréal — Chercheur, Centre de recherche du CHUM, Montréal – Chef du département de psychiatrie du CHUM, Montréal.

Introduction

Des 1924 études identifiées par le moteur de recherche, il y avait des guides de pratique (25), des revues systématiques (105) et des études randomisées contrôlées (ÉRC) à visée thérapeutiques (137).

Les titres et résumés ont été révisés puis les articles pertinents ont été lus et inclus dans cet article. Le nombre de revues systématiques (N = 1), d’études (N = 13) et de guides (N = 4) s’adressant spécifi- quement au traitement des PEP avec cooccurrence de TUS était de 18 documents au total. Une revue systématique portant sur le traite- ment pharmacologique per os du trouble concomitant (TUS et trouble psychotique [non spécifiquement PEP]), a été incluse puisqu’aucune étude ne traitait de ce sujet spécifiquement dans la population avec trouble concomitant PEP et TUS. Trois guides de pratique sur les troubles psychotiques ont aussi été inclus, comme certaines portions étaient pertinentes portant sur les PEP et/ou sur le trouble concomitant (psychose et TUS). Deux guides de pratique, abordant le PEP et le TUS qui n’avaient pas été identifiés par la stratégie de recherche décrite mais connus des auteurs, ont été ajoutés (SAMHSA, 2019; ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017).

Les évidences quant à la supériorité en termes d’efficacité d’interven- tions spécifiques ciblant l’usage de substances auprès des PEP sont dans l’ensemble faibles. Une revue systématique portant spécifiquement sur l’évolution et le traitement du TUS chez les personnes présentant un PEP examine les études publiées entre 1990 et 2009 (Wisdom et coll., 2011). Elle rapporte que les PPEP sans programme spécialisé pour le TUS (9 études longitudinales sans groupe contrôle) démontrent une diminution d’environ 50% de l’usage de substances, souvent dans les semaines ou les mois suivant le début du traitement. Par ailleurs, elle identifie 5 études se penchant sur des programmes spécialisés visant le TUS au sein de PPEP : aucune n’a démontré de supériorité en termes d’abstinence ou de réduction de la consommation par rapport au traitement régulier offert en PPEP (voir tableau 1: Addington et Addington, 2007 ; Carr et coll., 2009 ; Edwards et coll., 2006 ; Gleeson et coll., 2009 ; Kavanagh et coll. 2004).

D’autres études ont également été effectuées sur des populations présentant une psychose émergente avec TUS traités dans un PPEP (voir tableau 1). Deux études ont démontré une supériorité des inter- ventions spécifiques pour le TUS à 6 mois, mais des limitations métho- dologiques limitent la généralisation d’une de ces études (Kemp et coll., 2007). Quant à la seconde étude, malgré une réduction de la consommation de cannabis et une plus grande confiance en la capacité de modifier les habitudes de consommation à 3 et 6 mois, elle n’a pas démontré un effet soutenu 6 mois après l’intervention (Bonsack et coll. 2011). L’usage de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et d’entretien motivationnel n’a pas démontré de supériorité dans 4 études randomisées contrôlées (ÉCR), tant sur l’amélioration fonctionnelle que la réduction d’usage de substances (Barrowclough et coll., 2014; Cather et coll., 2018; Hjorthoj et coll., 2013; Madigan et coll., 2013). Par ailleurs, une ÉRC comparant le traitement habituel PPEP versus PPEP avec l’ajout d’un traitement par contingence n’a pas démontré de supériorité de l’intervention (Johnson et coll., 2019). Finalement, une étude a évalué l’impact de l’ajout d’une sous-équipe spécialisée pour les jeunes en situation d’itinérance, présentant une comorbidité PEP et TUS à même le PPEP. À 2 ans de suivi, on note un avantage en termes de rapidité à retrouver une stabilité en hébergement et moins de jours d’hospitalisation tandis qu’il n’y a pas de différence attribuable aux interventions quant aux facteurs liés à l’usage de substances (Doré- Gauthier et coll., 2020).

TABLEAU 1 : Études sur des programmes spécialisés visant le TUS au sein de PPEP

Dans une étude naturalistique de suivi longitudinal de 3 ans d’une cohorte incluant tous les jeunes présentant un PEP avec TUS suivis par 2 PPEP (N = 237), la médication antipsychotique intramusculaire longue action a démontré réduire le risque de rechute et de réhospita- lisation et augmenter le délai avant celles-ci (Abdel-Baki et coll., 2020).

Une revue systématique et méta-analyse de 19 ÉCR (27 références, incluant 1 742 participants, nombre de participants médian par étude : 30 [4-643]) porte sur la médication antipsychotique (per os) pour les personnes atteintes de schizophrénie (pas spécifiquement des jeunes présentant un PEP) et de TUS. Les types de TUS étaient le TUS-cannabis (8 études), le TUS-cocaïne (6 études), le TUS-alcool (2 études), l’usage de substance non spécifié pour personne avec trouble psychotique induit par le cannabis (2 études) et le trouble psychotique induit par les amphétamines (1 étude). L’antipsychotique prescrit n’avait pas d’influence significative quant au nombre de personnes qui consomment (issue primaire, 4 études chacune avec moins de 50 participants ; olanzapine vs risperidone ; olanzapine vs haloperidol ; aripiprazole vs perphenazine). En ce qui concerne la réduction de l’usage de substance (issue secondaire), 2 études n’ont pas trouvé de différence entre différents antipsychotiques (clozapine vs ziprazidone ; olanzapine vs risperidone) et 1 étude a démontré que la clozapine était supérieure au groupe « autres antipsychotiques ». La risperidone dimi- nuait davantage le besoin impérieux de consommer du cannabis que l’olanzapine (issue secondaire, 1 étude). Les autres issues secondaires étaient le changement des symptômes de la maladie psychotique, les abandons, la qualité de vie, le fonctionnement social et les effets secon- daires. Les auteurs soulignent qu’il est difficile de tirer des conclusions fermes puisque les études portent sur des petits échantillons, sont parfois peu détaillées (plusieurs études sont des sous-analyses d’études de plus grande envergure telle CATIE) et que le risque de biais est élevé par exemple, 74% ne détaillent pas la procédure de randomisation et il manque souvent de l’information sur les données et le processus de sélection (Krause et coll., 2019).

L’intervention offerte par les PPEP, qui semble bénéfique pour dimi- nuer les TUS, comprend diverses composantes: le case management offert par les intervenants pivots comme pierre angulaire du suivi (EPPIC, 2001), le suivi psychiatrique incluant la médication à faible dose, les interventions de groupe, la TCC pour la psychose, le support à l’emploi et aux études ainsi que les interventions familiales incluant du soutien et de l’éducation aux familles. (Addington et Addington, 2001 ; Bertulies-Esposito et coll., 2019 ; Bertulies-Esposito et coll., 2022 ; Early Psychosis Guidelines Writing Group and EPPIC National Support Program, 2016; ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017). L’éducation psychologique sur la psychose et sur le rétablissement (modèle vulnérabilité – stress – facteurs de protection) offerte par les PPEP suggère d’éviter l’usage d’alcool et de drogues, ces derniers étant identifiés parmi les facteurs de risque de rechute psychotique.

S’appuyant sur les résultats prometteurs du traitement intégré auprès des personnes ayant un trouble de santé mentale sévère et persistant concomitant à un TUS (Drake et coll., 1998), plusieurs guides de pra- tique d’intervention précoce pour la psychose recommandent d’intégrer les soins pour le TUS et la psychose dans leur programme, par l’inclu- sion d’une expertise en traitement des TUS au sein même des PPEP et, au besoin par des collaborations étroites avec un service d’addictologie (Early Psychosis Guidelines Writing Group and EPPIC National Support Program, 2016; ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017; Substance Abuse and Mental Health Services Administration: First- Episode Psychosis and Co-Occurring Substance Use Disorders, 2019).

On suggère que les interventions limitées dans le temps (quelques semaines à quelques mois) soient d’abord considérées avant l’essai de traitements plus longs, puisque ceux-ci n’ont pas été démontrés supé- rieurs, tel que décrit dans la section précédente (Substance Abuse and Mental Health Services Administration: First-Episode Psychosis and Co-Occurring Substance Use Disorders, 2019). L’ajout de l’approche par contingence, du support par les pairs et des approches familiales sont à considérer pour améliorer l’efficacité des interventions (Substance Abuse and Mental Health Services Administration: First-Episode Psychosis and Co-Occurring Substance Use Disorders, 2019).

On souligne l’importance de prendre en compte différents facteurs lors des interventions pour les jeunes présentant un PEP et un TUS : l’âge et le stade développemental, les circonstances ayant mené au traitement, l’usage répandu de substances auprès des pairs et les difficultés cognitives secondaires à l’usage de substances. On mentionne d’avoir une attention particulière aux familles de ces jeunes, car la détresse et le fardeau associés à la cooccurrence des troubles et leurs conséquences peuvent nécessiter une attention supplémentaire (Early Psychosis Guidelines Writing Group and EPPIC National Support Program, 2016).

Composantes de l’intervention intégrée

Aucune étude ne s’est penchée sur l’identification des composantes spécifiques du traitement offert par les PPEP reliées à la diminution de l’usage de substances observée. Différentes modalités, utiles pour les TUS sans trouble concomitant, sont suggérées dans les guides de pratiques comme des ingrédients à privilégier.

Dans le guide de pratique de l’Association de psychopharmacologie britannique portant sur la médication pour la schizophrénie (Barnes et coll., 2020), on recommande d’utiliser la médication démontrée efficace pour chaque TUS soit: varenicline, bupropion ou thérapie de remplacement nicotinique pour le TUS-nicotine ; naltrexone ou acamposate pour le TUS-alcool ; traitements agonistes aux opioïdes pour le TUS-opioïdes. Pour le cannabis, la cocaïne et les autres stimulants, il n’y a pas de médication démontrée efficace. Finalement, la prescription de médication stimulante pour le trouble déficit d’attention avec hyperactivité n’est pas recommandée chez les personnes avec troubles concomitants psychose et TUS (Galletly et coll., 2016).

Comme le risque de trouble psychotique (schizophrénie et psychoses apparentées ou trouble bipolaire) est élevé après un diagnostic de trouble psychotique induit par les substances (Starzer et coll., 2018), on recommande de référer la personne à un PPEP et à un intervenant spécialisé en TUS dans un tel cas (Galletly et coll., 2016). Les lignes directrices canadiennes pour la schizophrénie et les psychoses apparentées avec cooccurrence d’un TUS (Crockford et Addington, 2017) recommandent de traiter un trouble induit par les substances comme un trouble psychotique primaire avec l’instauration d’une médication antipsychotique pour 12 à 18 mois en visant la plus petite dose efficace, en tenant compte des avantages escomptés par rapport aux risques et aux effets secondaires. Par ailleurs, on suggère que l’arrêt de la médication antipsychotique ne se fasse que sous supervision médicale (Galletly et coll., 2016).

Notre revue de littérature sur le traitement des troubles concomitants (PEP et TUS) rapporte que seulement 2 études sur des interventions psychosociales spécifiques ont démontré un effet à court terme de la réduction de l’usage de substances supérieur au traitement habituel PPEP et qu’aucune étude n’a démontré d’effet maintenu dans le temps. Au niveau pharmacologique une étude a démontré la supériorité des antipsychotiques à action prolongée pour prévenir les rechutes psychotiques et les réhospitalisations chez cette population. Quant aux guides de pratique, ils soulignent l’importance du traitement intégré des 2 troubles et proposent d’utiliser le case management, l’évaluation approfondie suivie d’une rétroaction sur les 2 troubles et leur interaction, la réduction des méfaits ainsi que les interventions psychologiques ayant le plus d’évidence (EM, TCC) combinées au traitement antipsychotique avec, au besoin, un traitement spécifique pour le TUS. Ils proposent également d’adapter les interventions à la phase développementale, de tenir compte des troubles cognitifs et de l’impact sur les familles.

Cette revue narrative de la littérature retrace les données les plus probantes, mais il est possible que des études novatrices ou en cours n’aient pas été incluses par notre méthode de recherche. La méthode utilisée (revue narrative) comporte ses limites. Les articles parus en anglais et français seulement sont inclus.

Malgré les nombreuses études répertoriées, le niveau de preuve demeure faible. Plusieurs limites méthodologiques sont présentes telles les petites tailles d’échantillons limitant la puissance statistique et les populations variant d’une étude à l’autre (p. ex. certaines études incluent un mélange de personnes présentant un usage au cannabis et un TUS-cannabis alors que d’autres études se concentrent sur les individus avec un TUS [une ou plusieurs substances confondues] ; certaines études n’incluent que les personnes dont le TUS persistent après 12 mois de suivi alors que d’autres incluent les individus peu importe la durée de la persistance du TUS; plusieurs études ne tiennent pas compte du stade de changement des jeunes ou les incluent même s’ils ne sont pas prêts à changer leurs habitudes). Aussi, les groupes contrôle reçoivent souvent une intervention efficace pour la réduction du TUS déjà très intensive et bonifiée (programmation PPEP qui malgré les lignes directrices claires, peut varier d’un endroit à l’autre). Par ailleurs, l’intensité et la durée des interventions varient d’une étude à l’autre de même que la durée des études et le type d’intervention psychosociale évaluée. De plus, la plupart des études ne concernent que le cannabis. Plusieurs études ne semblent pas tenir compte de l’interaction entre les multiples TUS souvent présents chez un même individu (Abdel-Baki et coll., 2017). Il est possible que les jeunes avec trouble concomitant se divisent en sous-groupes avec des capacités cognitives et des besoins différents, qui varient selon les substances utilisées et la sévérité des troubles, ce qui pourrait influencer la réponse au traitement, notam- ment aux approches psychothérapeutiques.

Vu le niveau d’évidence limité, nous proposons ci-après des pistes d’approches pratiques et adaptées pour l’évaluation et le suivi des personnes avec PEP et TUS concomitants appuyées sur la littérature, incluant les guides de pratique résumés ci-haut, et sur notre expé- rience clinique s’échelonnant sur 10-20 ans auprès de cette clientèle. L’évaluation et la prise en charge des personnes ayant un trouble concomitant est complexe. On ne peut pas prétendre pouvoir généra- liser ces recommandations, car certaines circonstances et populations particulières peuvent avoir des besoins spécifiques différents, mais nous proposons des façons d’intervenir qui peuvent faciliter le travail du clinicien au quotidien. Nous tenons à souligner l’importance d’être sensible dans notre approche aux aspects d’équité, de diversité et d’inclusion qui, quoiqu’extrêmement importants, dépassent l’objectif de cet article et n’ont pas été abordés.

Pour favoriser l’accès aux services, l’évaluation du trouble conco- mitant devrait être possible dans les services pour TUS autant que dans ceux dédiés à la santé mentale (Crockford et Addington, 2017). Il apparaît important de sensibiliser et d’informer sur la nature et les conséquences des 2 troubles les différents acteurs pouvant rencontrer et évaluer des jeunes avec PEP et TUS : les infirmières et les médecins œuvrant à l’urgence, les intervenants des ressources communautaires pour jeunes, du réseau de l’itinérance et des services en dépendances, ainsi que les professionnels de la santé.

Une évaluation détaillée de l’historique de la consommation de substances et de l’usage actuel permet d’avoir un portrait du type de consommateur et d’élaborer des interventions thérapeutiques person- nalisées. On documente les prédispositions héréditaires et les subs- tances utilisées (présentes et passées, incluant le tabac) et les habitudes entourant la consommation : le mode d’usage (ingéré, fumé, intranasal, injecté), la quantité, la fréquence, le contexte (p. ex. seul ou accom- pagné), l’heure de la première prise de la journée, les essais d’arrêt (durée, sevrage, support reçu ou non, raison/contexte de rechute), les raisons de consommation, etc.

Il est utile de faire un questionnaire exhaustif des différentes subs- tances psychoactives, car les jeunes peuvent oublier ou ne pas penser de mentionner certaines substances et détails pertinents. Par exemple, pour le cannabis, on s’intéresse au pourcentage de THC et de CBD et à la provenance, légale ou non. Il ne faut pas oublier l’usage de la caféine (café, boissons énergisantes), souvent banalisé, mais qui peut avoir un impact clinique notable en générant insomnie, anxiété ou symptômes hypomaniaques. Les dépendances comportementales comme les jeux d’argent et de hasard et l’usage problématique d’Internet doivent également être explorés étant donné la concomitance fréquente des différents troubles du contrôle des impulsions. Leur impact clinique peut entretenir une situation de très grande précarité et d’isolement, nuisant à son tour à la santé mentale du jeune.

L’analyse clinique doit comprendre les risques qui peuvent être associés à la consommation: infections transmissibles sexuellement et par le sang, comportements à risque tels le partage de matériel de consommation (incluant pipes et pailles), prostitution, exploitation sexuelle, violence, abus, méfaits pour obtenir de la consommation (vol, vente de substances, etc.), conduite avec facultés affaiblies et traumatismes.

Les symptômes liés au sevrage sont importants à questionner. D’une part, des complications importantes (p. ex. convulsion, délirium) sont parfois associées au sevrage de certaines substances (alcool, benzodia- zépines, GHB). D’autre part, les symptômes de sevrage sont une raison fréquente de poursuivre l’usage et une cause majeure de rechute dans la consommation de substances (Boggs et coll., 2013). La personne, quoiqu’elle ne reconnaisse pas toujours le TUS, reconnaît généralement l’inconfort lié au sevrage. Cela peut être un point de départ vers un changement. La gestion du sevrage sévère peut dépasser les compé- tences du PPEP. Dans ce cas, il est bien de référer le jeune à une équipe spécialisée en toxicomanie tout en maintenant le suivi PPEP intégré.

L’évaluation des troubles concomitants se poursuit généralement de façon évolutive dans le temps, cela implique de tolérer l’ambiguïté diagnostique. Une approche évaluative méticuleuse, mais flexible, avec un questionnaire attentif de la chronologie de la consommation, des symptômes psychiatriques et du lien avec l’usage de substances et l’observation des symptômes dans le temps aident à préciser le(s) diagnostic(s), en évitant les a priori ou la recette unique qui ne corres- pondent pas à la multitude de présentations cliniques. Une proportion significative des troubles psychotiques diagnostiqués comme « induits » à l’urgence va finalement évoluer vers un trouble primaire (spectre de la schizophrénie, trouble bipolaire) dans près de 50% des cas pour le cannabis, 30% pour les amphétamines et 20% pour la cocaïne ou l’alcool (Starzer et coll., 2018). Il faut donc rester vigilant face au trouble psychotique induit qui peut en fait, bien souvent, être la première manifestation d’un trouble psychotique primaire.

Le consortium canadien d’intervention précoce pour la psychose a élaboré un formulaire d’ordonnances standardisées sur le cannabis et le premier épisode psychotique facilement accessible via leur site internet. Il peut être utile pour les cliniciens pour approcher le trouble concomitant de façon systématique.

L’expérience que le jeune a du système de santé et des services sociaux influencera son désir d’y avoir recours, ou non, pour avoir de l’aide. Une réponse rapide, un accueil sans rendez-vous ou un rendez-vous offert très rapidement avec une attitude empathique, chaleureuse, sans préjugé, renforçant la démarche actuelle de venir chercher des services, sont des plus utiles.

Puisque ces jeunes sont souvent instables, peuvent avoir des troubles cognitifs liés à la psychose et à la toxicomanie, de la difficulté à se soucier de leur santé et une autocritique altérée, il est utile pour les intervenants pivots d’avoir recours au travail de proximité à l’extérieur de la clinique et d’être flexibles en début de suivi afin de mettre en place une collaboration qui permettra d’établir un cadre thérapeutique clair. Il faut prévoir rappeler les rendez-vous, relancer en cas d’absence par divers moyens entendus à l’avance avec le jeune et prévoir les rendez-vous, autant que possible, à des moments qui faciliteront l’assiduité (p. ex. éviter les matins pour le jeune qui se réveille tard). Les rencontres à jour et heure fixes peuvent aider à l’assiduité de ceux ayant des difficultés de mémoire et d’organisation. Idéalement, il est suggéré de ne pas fermer le dossier lorsqu’il y a un absentéisme répété, ou du moins prévoir un processus administratif simple pour reprendre le suivi sans délai lorsque le jeune reprend contact. Il est fréquent que les jeunes se présentent à nouveau après des mois d’absence et qu’à ce moment-là ils soient plus motivés pour un suivi, souvent dans une période de crise.

Par ailleurs, la technologie prend une place importante dans la vie des jeunes, il faut tenter d’adapter nos approches pour les rejoindre par les moyens qu’ils utilisent (correspondance par messages texte ou courriel, partage de ressources via le web). L’intégration de la télé- médecine, sans se substituer entièrement au suivi en personne, peut avoir plusieurs avantages: favoriser l’observance au suivi, le maintien du contact en cas d’horaire difficile à arrimer, de déplacement ou d’éloignement temporaire (Lal et coll., 2020). De plus, elle peut faciliter la mise en place d’un traitement intégré avec des rencontres conjointes avec des partenaires d’autres organismes et de rencontrer des familles difficiles à rejoindre autrement.

Aider le jeune à renforcir les liens ou à renouer avec ses proches significatifs permettra au jeune d’avoir un réseau de support plus solide. La possibilité d’engager les proches dans le suivi peut également favoriser l’engagement du jeune.

Avoir des objectifs communs est la pierre angulaire du succès d’un suivi. Pour certains jeunes, la motivation au suivi débute par des objec- tifs concrets qui ne sont pas directement reliés à leurs troubles, mais qui en découlent. Le rôle de l’intervenant pivot est central pour utiliser ces opportunités pour créer une alliance et débuter la collaboration (p. ex. voir vignette 1 et 2 de l’encadré 1).

Pour engager l’individu dans une démarche axée sur le rétablisse- ment, on discute des répercussions de poursuivre l’usage de substances sur les objectifs de la personne (Substance Abuse and Mental Health Services Administration: First-Episode Psychosis and Co-Occurring Substance Use Disorders, 2019). Un changement des objectifs de vie a une influence sur l’usage de substances. Dans une étude, on notait que la santé, les revenus et la famille prenaient plus d’importance avec le temps et étaient les principales raisons pour réduire ou arrêter l’usage (Lobbana et coll., 2010). Ainsi, lors du suivi, on vise à créer une alliance thérapeutique et on s’intéresse aux raisons qui poussent la personne à consommer. On tentera de l’aider à élaborer un projet significatif valorisant ses forces et son sentiment d’efficacité personnelle, à revoir ses priorités et à explorer ce qu’elle souhaite dans la vie. On tente de l’amener à voir les bénéfices de se fixer des objectifs à plus long terme par rapport à rechercher de la gratification ou du soulagement immédiat via la consommation.

Il est important de prendre en compte le stade développemental des jeunes adultes (Ouellet-Plamondon et coll., 2012). La consommation peut être une occasion et un prétexte de socialisation, particulièrement pour certains jeunes ayant des troubles cognitifs et des difficultés au niveau des habiletés sociales. Apprendre à mettre ses limites représente souvent un enjeu de taille.

Accompagner les jeunes adultes ayant un PEP et un TUS dans leur rétablissement demeure un défi, et ce, tant pour permettre l’accès aux soins, l’évaluation, la précision du diagnostic que l’engagement au suivi. Cela demande beaucoup d’adaptation, de flexibilité, de tolérance, de patience, d’espoir et de persévérance pour les équipes soignantes, mais aussi pour les jeunes et leurs proches. La sévérité des troubles, tant psychotiques que d’usage de substances, et le stade de changement face à la consommation (précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien, rechute [Prochaska et DiClemente, 1984]) sont 2 éléments clés à considérer pour adapter les interventions afin que celles-ci aient du sens pour la personne. Il est fréquent de devoir naviguer d’un stade de changement à l’autre rapidement (pour un exemple, voir encadré 1, vignette 3). La figure 1 détaille les diverses étapes du traitement en tenant compte du stade de changement et la figure 2 résume les différentes composantes du traitement à considérer. Le tout est illustré par des vignettes cliniques dans l’encadré 1 qui présentent des jeunes dont la sévérité des troubles et le stade de changement diffèrent, et dont les interventions sont adaptées en conséquence.

Pour le volet psychothérapeutique, on préconise les interventions psychologiques avec le plus d’évidence, soit les interventions motiva- tionnelles et cognitivo-comportementales. Les interventions familiales sont également utiles, permettant d’agir au niveau systémique et de mobiliser le soutien et les forces de l’entourage. Celles-ci ont démontré un impact significatif pour les personnes avec trouble mental sévère et persistant et TUS (Mueser et coll., 2013). Il faut parfois aider la famille à mettre ses limites et à revoir ses attentes quant à l’évolution du TUS, souvent lente et non linéaire. Au-delà de la nature même des interventions, il s’avère utile d’adapter à chacun le moment où elles sont déployées, la façon dont elles sont administrées et combinées, par exemple en s’assurant que l’intervention est acceptable sur le plan de la littératie de la personne et de son état cognitif.

Quoique la majorité des études aient ciblé la réduction ou l’absti- nence de consommation, une proportion significative de jeunes avec PEP n’ont pas cet objectif, du moins dans un premier temps (voir encadré 1, vignettes 1, 2 et 4). La réduction des méfaits est particulièrement utile pour les jeunes avec un TUS sévère peu motivés au changement. Elle vise la prévention d’une détérioration au niveau de la santé physique et mentale et une réduction des risques graves liés à la consommation. Il s’agit de s’occuper de ce qui est prioritaire en fonction de la pyramide des besoins. Cela implique d’ajuster les objectifs de rétablissement par exemple, viser à modifier les modalités d’usage de substances plutôt que de viser la diminution ou l’arrêt, diminuer la sévérité des symptômes au lieu de leur disparition complète, améliorer la qualité de vie en comblant les besoins de base, tenter de ré-affilier le jeune avec des personnes significatives, contrer l’isolement, la solitude le vide, etc. Par exemple, pour un jeune qui consomme du cannabis, on lui suggère d’utiliser des produits du cannabis de «faible puissance», (dont la teneur en THC est plus faible ou dont le ratio en CBD/THC est élevé) et de s’abstenir de consommer fréquemment (quotidiennement ou presque tous les jours) ou intensivement (consommation par excès) (Fisher et coll., 2021) tandis que pour un jeune qui consomme des opioïdes, s’injecte ou utilise des substances dont il ne connaît pas le contenu, vu le risque que des opioïdes (p. ex. fentanyl) soient présents dans la substance consommée, on s’assurera qu’il connaît les risques liés aux surdoses et qu’il possède un dispositif d’administration de naloxone. Pour un jeune qui consomme diverses substances, les risques liés au mode d’usage, à la dépendance, au mélange de substances et au sevrage sont abordés.

 

Vignette 4

Kevin, 27 ans, consomme quotidiennement 1 à 3 comprimés d’amphétamines, 1 à 8 bières 5 % d’alcool et 1 à 3g de cannabis dont il ne connaît pas la composition, et 20 $ de crack en début de mois. Ses parents n’ont pas pu le garder après sa première psychose il y a un an, car il a démoli sa chambre faisant ainsi peur à sa sœur de 14 ans. Depuis, il est expulsé à répétition tant des hébergements communautaires que du réseau, car sa consommation le rend agressif, ou encore distrait au point où il a failli mettre le feu en préparant son déjeuner. Malgré la rétroaction, Kevin ne constate pas d’impact négatif de sa consommation. Il participe à son suivi à la clinique, fait en collaboration avec les organismes communautaires qu’il fréquente, mais malgré la prise consécutive de deux anti- psychotiques injectables à action prolongée à dose maximale qu’il a tentée, les hallucinations et les voix menaçantes et mandatoires sont présentes, surtout lorsqu’il consomme amphétamines et crack, mais il refuse d’arrêter. Lors de ses 4 hospitalisations, les délires grandioses s’estompent, mais reviennent de plus belle dès les premières sorties. Cette fois, il a failli se faire frapper par une voiture en traversant l’autoroute et s’est battu sous la direction des « voix » qu’il entend. Constatant l’inaptitude de Kevin, l’impact majeur de la consommation sur sa santé mentale et l’impossibilité d’être logé adéquatement vu ses compor- tements désorganisés et dangereux pour lui et les autres liés à la consommation, sa psychiatre demande une autorisation de soins et d’hébergement. Les parents de Kevin, toujours impliqués, appuient la requête. Le juge ordonne que Kevin aille en thérapie pour la toxicomanie, à Portage pour 8 mois, tel que recommandé par la psychiatre, et soit ensuite hébergé dans des conditions qui permettent à l’équipe d’introduire et de superviser la clozapine. Un an plus tard, Kevin a terminé sa thérapie résidentielle et vit dans un appartement supervisé du réseau où sa médication est supervisée. Il consomme alcool et cannabis environ 1 à 2 fois par semaine, ne dépasse jamais 1,18 L de bière à 5 % et 0,5g de cannabis à 15 %THC et 10 % CBD par occasion. Il fait du bénévolat et souhaite trouver un petit boulot à temps partiel, les voix étant maintenant bien contrôlées.

Sur le plan pharmacologique, la prise d’un antipsychotique injec- table est à privilégier comme elle favorise l’observance et la stabilité clinique. Il faut être sensible aux interactions possibles entre la médi- cation et la consommation et en aviser le jeune. Par exemple, les stimu- lants peuvent provoquer et exacerber un trouble du mouvement (Deik et coll., 2012). On peut avoir recours à la clozapine plus précocement en cas d’échec à un antipsychotique, vu les données prometteuses tant pour la psychose que le TUS concomitant. On peut proposer de remettre le pilulier chaque semaine lors d’un rendez-vous régulier au PPEP si le fait d’aller chercher la médication à la pharmacie constitue un obstacle à la prise assidue. Pour la personne trop instable ou désor- ganisée, prendre la médication devant le pharmacien tous les jours peut également être utile.

Il est particulièrement bénéfique d’avoir un plan d’intervention en cas de crise qui soit connu par tous les membres de l’équipe. Par exemple, il est primordial de savoir quoi faire si un jeune se présente en état d’intoxication sévère, s’il se montre menaçant ou s’il présente un potentiel d’agressivité ou de suicidalité. On sera particulièrement vigilant en cas de comportements antérieurs agressifs contre soi-même ou autrui. La violence ne doit pas être tolérée, car lorsque l’on a peur, on perd notre capacité réflexive et les interventions risquent d’être inefficaces, voire délétères. Il est important de mettre une balise claire à cet effet dès le début du suivi. Pour l’intoxication, l’approche est personnalisée, la tolérance dépendra de son impact sur le jeune et du cadre de traitement. Par exemple, pour un jeune itinérant qui vient enfin à un rendez-vous après plusieurs relances, on tolérera un niveau d’intoxication permettant minimalement la rencontre et le début d’une alliance tandis que pour une personne bien engagée dans le suivi qui se montre intoxiquée et qui met ainsi en échec les objectifs communs établis, on annulera le rendez-vous, de façon empathique, en rappelant l’entente de ne pas être intoxiquée à la prochaine rencontre. Pour plu- sieurs, la rédaction d’un contrat thérapeutique par écrit, coconstruit avec le jeune, simple, par étapes, clarifiant 1 ou 2 objectifs avec les moyens à prendre pour les atteindre et le plan d’action en cas de bris thérapeutique peut être structurant et faciliter une continuité entre les interventions, qui pourrait autrement être mises à mal par l’instabilité, l’impulsivité et les troubles cognitifs.

Quand il y a de la dangerosité, il arrive que les équipes aient recours à une approche plus encadrante telle que l’hospitalisation ou l’autorisation judiciaire de soins pour le traitement de la psychose et de la toxicomanie. Cela peut impliquer d’imposer la prise d’un antipsycho- tique sous forme injectable, de vivre dans un hébergement supervisé sécuritaire et encadrant, ou encore de participer à une thérapie résiden- tielle pour la toxicomanie (milieu fermé). L’ordonnance d’une thérapie en milieu fermé contre le gré doit être une mesure exceptionnelle de dernier recours et être réservée pour les rares cas où la sécurité et l’intégrité de la personne et/ou de son entourage sont menacées par les conséquences sévères de la comorbidité psychose-TUS (Bertulies- Esposito et coll., 2020).

La plupart de ces recommandations ont été résumées dans un for- mulaire d’ordonnances standardisées visant à guider l’évaluation et le traitement des personnes présentant une psychose émergente associée à l’utilisation du cannabis, développé par un consensus de psychiatres experts en intervention précoce et en psychiatrie des toxicomanies réunis par le Consortium Canadien d’intervention précoce pour la psychose dont des auteurs du présent article ont fait partie. Il peut être obtenu au https://ippcanada.org/wp-content/uploads/2021/11/ Formulaire-dordonnances-standardisees-sur-le-cannabis-et-la- psychose-precoce-FR.pdf

Le centre d’expertise et de collaboration en troubles concomitants (https://ruisss.umontreal.ca/cectc) est également une ressource inté- ressante, qui offre entre autres, du soutien-conseil et du télémentorat aux équipes traitantes à travers le Québec.

Travailler avec des jeunes ayant un trouble concomitant comporte plusieurs défis. Les données sur les meilleures pratiques dans le traitement des troubles concomitants PEP-TUS sont relativement limitées. Certaines approches semblent avoir le potentiel d’améliorer l’évolution clinique des jeunes vivant avec de telles conditions, surtout si elles sont adaptées à cette population. Des efforts soutenus doivent être faits pour poursuivre la recherche et l’innovation dans la prise en charge des troubles concomitants, afin d’optimiser et de diversifier les interventions disponibles, et ultimement d’offrir des soins mieux adaptés aux jeunes adultes vivant avec un PEP et un TUS.

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